HANSENÍASE (LEPRA): ATUALIZAÇÃO EM IMUNOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A hanseníase é uma infecção granulomatosa crônica, infectocontagiosa, que afeta principalmente pele e nervos periféricos (polineuropatia), podendo causar incapacidades quando não tratada na fase inicial da doença. É transmitida pelas vias aéreas superiores de pessoa a pessoa por meio do convívio de susceptíveis com doentes portadores do agente causador e que se encontram sem tratamento. A afecção pode ser melhor compreendida quando considerada associação de duas doenças. Sob aspecto imunofisiopatogênico, pode-se considerar a primeira como uma infecção crônica causada pelo "Mycobacterium leprae", um bacilo intracelular obrigatório e álcool ácido resistente que induz extraordinária resposta imune. O período de incubação é entre 3 a 5 anos. O teste de Mitsuda positivo infere evolução para uma das duas formas existentes: a forma tuberculóide, com placas bem delimitadas geralmente anestésicas ou com o tronco nervoso comprometido e caracteristicamente apresenta granulomas tuberculóides. A segunda é uma neuropatia periférica iniciada pela infecção acompanhada por eventos imunológicos, cujas evolução e sequelas frequentemente se estendem por muitos anos após a cura da infecção. Como consequências, o indivíduo pode ser levado à grave debilidade física, social e conseqüências psicológicas. O teste de Mitsuda é negativo, com múltiplas lesões de pele, nervos periféricos, manifestações sistêmicas e apresentado reações imunes com a presença de macrófagos repletos de bacilos – é a forma Virchowiana.

As reações diagnósticas são importantes na definição das duas formas de lepra. Na reação de Mitsuda objetiva-se detectar a sorologia espécie específica do anticorpo glicolipídeo fenólico 1 (PGL-1) que é parte constituínte da membrana do M. Leprae e assim determinar qual dos dois tipos de hanseníase o paciente é portador – Tuberculóide ou Virchowiana.

Sob aspecto clínico: as formas clínicas da hanseníase apresentam distribuição ampla e estão associadas às alterações imunológicas do hospedeiro. Segundo a literatura, a classificação de Ridley & Jopling é a mais recomendada no que se refere aos estudos imunológicos; baseia-se em um critério da análises de tecidos de pacientes doentes, ou, o que chamamos de critério histopatológico e sugere a possibilidade de as formas oscilarem no espectro da doença, ora para o pólo de resistência - forma tuberculóide- ora para o pólo de susceptibilidade - firma virchowiana - como denominada no Brasil, em substituição ao termo "lepra lepromatosa" da classificação original. Os subtipos são TT (tuberculóide), BT (borderline tuberculóide), BB (borderline borderline), BV (borderline virchowiano) e VV (virchowiano). As lesões nervosas estão relacionadas com a resposta imune do indivíduo, sendo que as limitadas evidências indicam que os mecanismos imunológicos ocorridos nos nervos são similares aos já descritos na pele. O subtipo TT apresenta menor número de troncos nervosos afetados, embora possa apresentar lesões intensas e mais precoces, pela imunidade celular intensa. A destruição celular e tecidual - necrose caseosa dos granulomas tuberculóides - podem levar à formação de abscessos e à destruição completa dos nervos. No subtipo VV, há evidências concretas de que a imunidade celular está diminuída, sendo que o número de troncos nervosos lesados é numeroso, mas o dano neural é lento e progressivo. As células de Schwann parecem ser os maiores alvos do Mycobacterium leprae. Em pacientes com hanseníase avançada, as células de Schwann mielinizadas e não mielinizadas são infectadas pelo bacilo. Como conseqüência, a longo prazo, estas células são danificadas ou destruídas nos nervos infectados, tendo como resultado final uma neuropatia desmielinizante.

Bibliografia

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ABSTRACT DA FISIOPATOLOGIA DA HANSENÍASE

Conhecida como doença de Hansen, a hanseníase ou, popularmente, lepra é causado por um agente etiológico denominado "Mycobacterium leprae" que acomete 1,4/10.000 habitantes no mundo. É uma doença que surge em qualquer momento da vida. O M. leprae é uma bactéria gram positva, álcool ácido resistente e que parasita o interior celular de macrófagos e células de Shwann. Devido a esta característica, existe tendência para os tecidos tegumentares e nervosos. São identificados pela coloração de Ziehl Neelsen com positividade para cor avermelhada dos bastonetes. Histologicamente há inespecificidade na forma indeterminada, mas, apresenta discreto infiltrado linfohistiocitário com tendência à disposição de nervos e glândulas sudoríparas adjacentes. Com raridade encontra-se o bacilo. As lesões na forma indeterminadas são discretas máculas hipocrômicas e/ou eritematosas, ovaladas ou arredondadas e hipoestésicas. Localizam-se preferencialmente na face, superfície extensora dos membros, glúteos e tronco. A hanseníase tuberculóide não apresenta localização preferencial e as lesões, quando múltíplas apresentam assimetria, são pouco numerosas e de grandes dimensões. Pode ter hipocromia central e alopecia local. Estas lesões, tornam-se infiltradas, com relevo da pele e eritema, espessamento do nervo periférico podendo ocasionar dor e seguido de hipoestesia e hipotonia. A hanseníase virchowiana é mais numerosa, com máculas e pápulas, placas e nódulos. De forma geral, o organismo não oferece reação à multiplicação dos bacilos. Em casos mais graves, pode-se encontrar infiltração difusa na pele, com consequênte aumento de espessura e formação de nódulos. As lesões eritematosas assumem a cor da pele e podem distribuir-se simetricamente; madarose proporcional à infiltração difusa da pele (fácies leonina); espessamento das orelhas e pele. Há o acometimento dos plexos neurocutâneos com hiper ou hipoestesia. Diminuição da sudorese pelo comprometimento autônomo terminal e há evolução para os nervos tronculares periféricos; os nervos mais acometidos são: cubital (nível da goteira epitrocleana, ciático poplíteo externo, mediano, radial, facial) originando paralisias, amiotrofias. Secundariamente, os nervos facial,  trigêmeo, provocando ceratite, lagoftalmo, irites e iridociclites. Morfologicamente há presença de células epitelióides nos granulomas, agregados de macrófagos circundados por um colar de linfócitos com alta secreção de citocinas, que , por sua vez, ativam intensamente os macrófagos. Presença de células gigantes multinucleadas, fibroblastos e tecido conjuntivo formando uma orla nos granulomas mais antigos. Os aspectos inflamatórios crônicos mostram as seguintes características: (1) resposta prolongada do hospedeiro a estímulos persistentes; (2) caracterizadas pela coexistência de inflamação, tentativas de reparo tecidual e resposta imune ativada; (3) infiltrado celular mononuclear (macrófagos, linfócitos, plasmócitos) e fibrose; (4) mediação de citocinas sintetizadas e secretadas pelos macrófagos e linfócitos, principalmente os T. Certamente, seja qual for a abordagem, necessariamente devem ocorrer eventos biquímicos e biofísicos para que seja manifesto de uma forma perceptível e sintomática. Entre estas respostas, na bioquímica, as citocinas são aquelas mais pronunciadas e que desencadeiam muitas das demais respostas que ampliam o quadro progressivo na instalação e manutenção da doença. TNF-alfa, IL-1, IL-6, são aquelas que estão mais constantemente presentes e atuantes. Manifestações como a febre, níveis elevados de proteínas de fase aguda, leucocitose, e em alguns cados, taquicardia e modificações pressóricas arteriais, sudorese, redirecionamento de leitos vasculares e por consequência, do fluxo vascular, entre outros desajustes que podem ocorrer. A febre pode ser suscitada por TNF-alfa e IL-1; Proteínas de fase aguda (PCR) por IL-6, Leucocitose por citocinas que atuam como FEC, e outras manifestações, geralmente estão associadas aos altos níveis de TNF-alfa.

Bibliografia

KUMAR et al. Robbins Patologia Básica, Elsevier, 8ª edição, 2008.

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