sexta-feira, 10 de outubro de 2014

EBOLA - ABORDAGEM CLÍNICO-PATOLÓGICA

O atual momento é delicado, uma vez que o vírus Ebola tem sido propagado, em grande magnitude com uma suspeita no Brasil. Então, falemos aqui, um pouco mais sobre o vírus e as características da doença por ele provocada. 

Introdução, virologia, transmissão
O Ebola é um vírus - "Ebolavirus" que pertence à família denominada "Filoviridae", por serem vírus de forma filamentosa. Estes filovírus encontram-se entre os patógenos mais virulentos causadores de infecções de cunho letal em humanos. A doença é conhecida como Febre Hemorrágica pro Ebola (FHE). É um vírus constituído de RNA de fita simples protegido por um capsídeo e envelopado. Há quatro subtipos de Ebola (Ebola-Ivory Coast; Ebola-Zaire; Ebola-Sudan e Ebola-Reston). Estruturalmente são partículas virais formadas por longos filamentos em vorma de U que contêm fita simples de RNA e, por causa de sua periculosidade, são classificados como patógenos de classe biológica IV (alta periculosidade). No que tange ao seu genoma, o Ebola possui as seguintes proteínas estruturais: glicoproteína do envelope (GP), nucleiproteína (NP), proteínas da matriz (VP4 e VP40) e proteínas não estruturais (VP30 e VP35). A transmissão do vírus ocorre por contato. Não foi descrito nenhum contágio pelo ar, mas sim por contado direto com sangue, secreções ou materiais infectados. A infecção domiciliar está em torno de 3 a 17% e as infecções nosocomiais com maior potencialidade para os profissionais de saúde que não aplicam corretamente os protocolos padrão, no cuidado com os indivíduos infectados. 

Quadro Clínico
O período para incubação varia de 2 a 21 dias para a FHE e, de 3 a 9 dias para a FHM (Febre Hemorrágica por Marburg - outra variante do filovírus). O início da doença é abruto e caracterizado por febre alta, cefaléia, dores musculares e articulares, dor de farganta, adinamia, seguidos de vômitos, diaréia e dor abdominal. Outras manifestações comuns, incluem fotofobia, linfadenomegalia, hiperemia conjuntival, icterícia e pancreatite. O envolvimento do sistema nervoso central pode ser manifestado através de sonolência, delírio ou coma. Com o evoluir da doença, manifestações hemorrágicas como petéquias, equimoses, hemorragias nos sítios de punção venosa e sangramentos internos ocorrem em metade dos pacientes. Perto do quinto dia da doença, muitos pacientes desenvolvem exantema maculopapular no tronco. Na segunda semana de doença ocorre uma defeverscência dos sintomas e o paciente melhora nitidamente ou evolui para óbito com falência múltipla de órgãos, acompanhada de coagulação intravascular disseminada (CID) e choque. A mortalidade para estes vírus ocorre entre 50 e 80%.

Patogênese
Embora pobremente conhecida, a fisiopatologia ocorre quando a glicoproteína do vírus é sintetizada e secretada através da membrana e liga-se preferencialmente às células endoteliais, fagócitos mononucleares, e hepatócitos. Os níveis de citocinas pró-inflamatórias, como IFN-g, IL-2, IL-10, TNF-a aumentam ao ponto de desencadear disfunção vascular e respo´sta inflamatória, responsáveis pelas manifestações hemorrágicas fatais da FHE. 

Diagnóstico
Não pode ser simplesmente baseado em dados clínicos, visto que o diagnóstico diferencial envolve outras causas de FH. Leva-se em conta os antecedentes epidemiológicos de viagens à África e contato com macacos de pessoas com FH e trombocitopenia, leucopenia e aumento de transaminases. Tudo isto deve levar à suspeita de filovirose. Deve isolar o paciente, notificar as autoridades e realizar o diagnóstico laboratorial, por meio de testes sorológicos ELISA-IgM, PCR (técnica de identificação genética - Reação em Cadeia da Polimerase - em inglês: Polimerase Chain Reaction) e/ou isolamento viral.

sexta-feira, 7 de fevereiro de 2014

Uma sucinta abordagem sobre cortisol e hormônios gonadotróficos.

Os glicocorticóides são hormônios esteróides, derivados do colesterol. O cortisol (ou hidrocortisona) é o principal hormônio produzido pela região cortical da glândula supra renal. Obedecendo a um ritmo circadiano, com elevações maiores pela manhã. Segundo o estudo de Breen (2003), elevações dos níveis de glicocorticóides suprimem a secreção de LH, geralmente, relacionado à condições de desajuse hormonal devido à menopausa. Testes em ovelhas ovariectomizadas (que simulam a menopausa, mas não o climatério), mostram isto. Os glicocorticóides possuem efeitos fisiológicos importantes. 
No músculo, seu efeito é catabólico. Assim, inibem a captação e o metabolismo da glicose, reduzem a síntese protéica e aumentam a liberação dos aminoácidos e lactato; 
No tecido adiposo, seu efeito é lipolítico. Estimula a lipólise e aumenta a liberação de ácidos graxos livres (AGL) e de glicerol; 
No Fígado, seu efeito é sintético. Aumenta a gliconeogênese, glicogenogênese, atividade da G6Ptase e, por fim, aumenta a glicemia; 
No sistema imune possui pelo menos três efeitos: supressor - reduz a contagem dos linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos circulantes, inibe a produção da IL-2 por linfócitos T, interfere no processamento dos antígenos, na produção de anticorpos e sua eliminação; efeito anti-inflamatório - reduz a migração de neutrófilos, monócitos e linfócitos para os focos da lesão; outros efeitos - estimula a liberação dos neutrófilos pela medula óssea e interfere na migração destes para fora do compartimento vascular; 
No sistema Cardiovascular seu efeito é aumentar o débito cardíaco e tônus vascular periférico; 
Nos Rins aumenta a taxa de filtração glomerular e facilita a regulação do equilíbrio hidroeletrolítico; 
Outros efeitos - resistência ao estresse, antagonismo da insulina, o que, nesta circunstância promove aumento da glicemia. 
A produção dos principais hormônios sexuais (testosterona no homem e estradiol na mulher) é regulada através de dois hormônios hipofisários: o hormônio luteinizante (LH) e o folículo estimulante (FSH). Além disso, existem outras substâncias diretamente reguladas por este eixo, como os precursores androgênicos e a progesterona. A complexidade da relação hipófise-gônada faz com que pequenas alterações, em qualquer dos hormônios que participam da sua regulação, possam promover um grande impacto no eixo gonadotrófico. Doenças que diminuam a produção de LH e/ou FSH levam a um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico, enquanto que alterações primárias em gônadas (testículos ou ovários) levam a um hipogonadismo hipergonadotrófico.

A Síndrome Metabólica (doença caracterizada por alterações no metabolismo glicídico, obesidade, hipertensão e dislipidemia) altera o eixo gonadotrófico de diferentes maneiras em homens e mulheres. Em homens, existe uma diminuição dos níveis plasmáticos de testosterona total e livre, das proteínas de ligação dos hormônios sexuais (SHBG), uma atenuação da amplitude dos pulsos de LH e um aumento nos níveis de estradiol. Nas mulheres, por sua vez, existe um aumento dos níveis de testosterona e das gonadotrofinas, além de uma diminuição nos níveis de estradiol e da SHBG, segundo Matos et al. (2003).  
Aparentemente, não há uma relação direta descrita significativamente entre os níveis aumentados de cortisol e níveis relativamente baixos de LH e FSH, exceto em condições em que a mulher esteja na menopausa. Porém, há outras causas, mais específicas e significantes, de aumentos dos níveis de cortisol. A superprodução de glicocorticóides ou síndrome de Cushing (por um tumor na supra renal), estimulação excessiva da síntese e liberação pelo ACTH devido a tumos hopofisário, estão entre as causas mais graves. Uma das manifestações clínicas mais comuns ao excesso de glicocorticóides consiste no início relativamente súbito de ganho ponderal (geralmente central), espessamento facial. Outros achados incluem hipertensão, intolerância à glicose, diminuição da libido (em homens), diminuição do fluxo menstrual em mulheres pré-climatéricas (erroneamente chamadas de menopáusicas), debilidade e fraqueza muscular.


Referências

Matos et al. - Neuroendocrinology of the metabolic syndrome - Arq Bras Endocrinol Metab vol.47 no.4 São Paulo Aug. 2003.

Breen & Karsch - Does Cortisol Inhibit Pulsatile Luteinizing Hormone Secretion at the Hypothalamic or Pituitary Level?, Endocrinology, 145 (2), 2004.

McPhee & Ganong - Fisiopatologia da Doença - uma introdução à medicina clínica, 2007.
Silva,RC - Uso clínico de glicocorticóides, in: Lopes, AC e Cols. Diagnóstico e Tratamento Vol 2, 2006.

Molina, P. - Fisiologia Endócrina, 2007.