ABSTRACT DA FISIOPATOLOGIA DA HANSENÍASE

Conhecida como doença de Hansen, a hanseníase ou, popularmente, lepra é causado por um agente etiológico denominado "Mycobacterium leprae" que acomete 1,4/10.000 habitantes no mundo. É uma doença que surge em qualquer momento da vida. O M. leprae é uma bactéria gram positva, álcool ácido resistente e que parasita o interior celular de macrófagos e células de Shwann. Devido a esta característica, existe tendência para os tecidos tegumentares e nervosos. São identificados pela coloração de Ziehl Neelsen com positividade para cor avermelhada dos bastonetes. Histologicamente há inespecificidade na forma indeterminada, mas, apresenta discreto infiltrado linfohistiocitário com tendência à disposição de nervos e glândulas sudoríparas adjacentes. Com raridade encontra-se o bacilo. As lesões na forma indeterminadas são discretas máculas hipocrômicas e/ou eritematosas, ovaladas ou arredondadas e hipoestésicas. Localizam-se preferencialmente na face, superfície extensora dos membros, glúteos e tronco. A hanseníase tuberculóide não apresenta localização preferencial e as lesões, quando múltíplas apresentam assimetria, são pouco numerosas e de grandes dimensões. Pode ter hipocromia central e alopecia local. Estas lesões, tornam-se infiltradas, com relevo da pele e eritema, espessamento do nervo periférico podendo ocasionar dor e seguido de hipoestesia e hipotonia. A hanseníase virchowiana é mais numerosa, com máculas e pápulas, placas e nódulos. De forma geral, o organismo não oferece reação à multiplicação dos bacilos. Em casos mais graves, pode-se encontrar infiltração difusa na pele, com consequênte aumento de espessura e formação de nódulos. As lesões eritematosas assumem a cor da pele e podem distribuir-se simetricamente; madarose proporcional à infiltração difusa da pele (fácies leonina); espessamento das orelhas e pele. Há o acometimento dos plexos neurocutâneos com hiper ou hipoestesia. Diminuição da sudorese pelo comprometimento autônomo terminal e há evolução para os nervos tronculares periféricos; os nervos mais acometidos são: cubital (nível da goteira epitrocleana, ciático poplíteo externo, mediano, radial, facial) originando paralisias, amiotrofias. Secundariamente, os nervos facial,  trigêmeo, provocando ceratite, lagoftalmo, irites e iridociclites. Morfologicamente há presença de células epitelióides nos granulomas, agregados de macrófagos circundados por um colar de linfócitos com alta secreção de citocinas, que , por sua vez, ativam intensamente os macrófagos. Presença de células gigantes multinucleadas, fibroblastos e tecido conjuntivo formando uma orla nos granulomas mais antigos. Os aspectos inflamatórios crônicos mostram as seguintes características: (1) resposta prolongada do hospedeiro a estímulos persistentes; (2) caracterizadas pela coexistência de inflamação, tentativas de reparo tecidual e resposta imune ativada; (3) infiltrado celular mononuclear (macrófagos, linfócitos, plasmócitos) e fibrose; (4) mediação de citocinas sintetizadas e secretadas pelos macrófagos e linfócitos, principalmente os T. Certamente, seja qual for a abordagem, necessariamente devem ocorrer eventos biquímicos e biofísicos para que seja manifesto de uma forma perceptível e sintomática. Entre estas respostas, na bioquímica, as citocinas são aquelas mais pronunciadas e que desencadeiam muitas das demais respostas que ampliam o quadro progressivo na instalação e manutenção da doença. TNF-alfa, IL-1, IL-6, são aquelas que estão mais constantemente presentes e atuantes. Manifestações como a febre, níveis elevados de proteínas de fase aguda, leucocitose, e em alguns cados, taquicardia e modificações pressóricas arteriais, sudorese, redirecionamento de leitos vasculares e por consequência, do fluxo vascular, entre outros desajustes que podem ocorrer. A febre pode ser suscitada por TNF-alfa e IL-1; Proteínas de fase aguda (PCR) por IL-6, Leucocitose por citocinas que atuam como FEC, e outras manifestações, geralmente estão associadas aos altos níveis de TNF-alfa.

Bibliografia

KUMAR et al. Robbins Patologia Básica, Elsevier, 8ª edição, 2008.

Robbins Patologia Estrutural e Funcional, livro texto- Guanabara Koogan, Ed. 1995.

SITART, JA.; PIRES, MC.; Hanseníase in: LOPES, AC., Diagnóstico e tratamento - Sociedade Brasileira de Clínica Médica, 1268-1274, Ed. Manole, 2006.

FOSS, NT.; Episódios reacionais na hanseníase. Medicina Ribeirão Preto, 36:453-459, 2003.

APOIO:

IMUNOLOGIA - OS MECANISMOS DA RESPOSTA IMUNE - HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I

Como definição, hipersensibilidade é o termo aplicado a uma resposta imune inapropriada e/ou exacerbada e em algumas situações, a hipersensibilidade é popularmente denominada "alergia". Gel e Coombs propuseram uma classificação para a hipersensibilidade em quatro tipos que permanecem como atual, segundo os mecanismos que levam ao desencadeamento destes eventos.: Tipos I, II, III e IV.  HIPERSENSIBILIDADE TIPO I ou IMEDIATA -  é induzida principalmente por determinados antígenos ou o que também chamamos de alérgenos e induzem à resposta imune inapropriada. Uma imunoglobulina chamada IgE é a grande responsável por desempenhar o papel de "trigger" na resposta imune. Os basófilos e mastócitos principalmente, possuem em sua superfície, receptores de alta afinidade para a porção Fc das IgE. Estas células são sintetizadoras de substâncias de ação farmacológica que se ligam em receptores específicos nas células tissulares adjacentes ao local onde ocorre o estímulo inicial. Esta substância, geralmente é a histamina e fica armazenada em grânulos citoplasmáticos nos basófilos e mastócitos. Ao se ligarem, o receptor destas células com a porção Fc da IgE, há ativação destas células, o que as levam a secretarem os grânulos contendo histamina no local, causando uma reação que chamamos de resposta imune ou a reação alérgica propriamente dita. As reações teciduais pela histamina são: vasodilatação local, contração de músculo liso sistêmica ou localizada e isto depende da concentração da histamina liberada. Além da histamina, outras proteases se incluem como mediadores em respostas de hipersensibilidade tipo I, como triptase, quimase, carboxipeptidase e catepsina G. Entre os proteoglicanos encontramos a heparina e condroitina sulfato E e fatores quimiotáteis para eosinófilos e neutrófilos. Além destes mediadores pré-formados existem aqueles originados do ácido araquidônico que intensificam os efeitos da hipersensibilidade, como os que são formados pela via das ciclooxigenases e os da via das lipooxigenases. Estes compostos são atuantes na permeabilidade vascular e como quimiotáticos para neutrófilos e eosinófilos. E por fim, um dos principais mediadores imunológicos, as citocinas, que atuam em diversas funções nas células, provocando inibição de determinadas funções em algumas células e estimulando outras em outras células, inclusive na intensificação da síntese de IgE por IL-4. Entre as doenças mediadas por IgE estão aquelas dependentes da via de acesso do antígeno - vias cutâneas, respiratórias, oculares, gastrintestinais - que determinam o desencadeamento da dermatite, alergia respiratória (asma, rinite) conjuntivite, alergia alimentar (cólica, náuseas, vômitos e diarréia), respectivamente; e as dependentes da quantidade de alérgeno - indivíduos sensibilizados podem desencadear respostas fatais, mesmo com doses mínimas do alérgeno. Entre estas doenças, estão as reações anafiláticas, um tipo de reação não atópica, que pode ocorrer local ou sistemicamente. Pode ser desencadeado por qualquer tipo de estímulo, mas, o que vai determinar a gravidade desta reação é a magnitude com que a reação vai ocorrer estando  ligada à quantidade de alérgeno e aos efeitos farmacológicos provocados pelos mediadores em órgãos e sistemas importantes do organismo, como vias respiratórias superiores e inferiores, musculatura lisa, sistema circulatório, hipotermia e bradicardia. O mecanismo fisiopatológico que acionam os eventos intracelulares para a degranulação dos mastócitos iniciam nos domínios citoplasmáticos das cadeias alfa e beta do receptor para a porção Fc eta (FceRI) ligados à proteínas kinases dependentes de tirosina (PTK). Nestes eventos, há constantes fosforilações resultando na produção de vários segundos mensageiros e a via final é a degranulação. Dentre as manifestações clínicas das reações de hipersensibilidade do tipo I encontram-se a anafilaxia sistêmica, asma, febre do feno, eczema, rinite, etc. A anafilaxia sistêmica é muito semelhante a um choque ,sendo em casos mais graves letal. pode ocorer em minutos após a resposta ou horas.