Introdução e Clínica da FA
A Febre Amarela (FA), também conhecida como febre hemorrágica de alta letalidade, é uma febre hemorrágica causada por vírus e transmitida por mosquitos. Como o vírus da Dengue, o vírus da FA também é um parente próximo do vírus da hepatite C por ser um flavivírus (Flaviviridae), e como outras doenças (Zika, Chikungunya, Dengue) passível de ser transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, o responsável pela 'pulverização' urbana destas doenças, incluindo a FA. Nos EUA, onde os índices de ocorrência da FA é muito baixo, considera-se que, em não havendo nenhuma exposição de pessoas nas regiões onde a doença acontece, a via de ocorrência da doença, possivelmente, possa ser por bioterrorismo.
Entre as manifestações clínicas da FA, cujos limites compreendem, desde eventos assintomáticos até choque e falência múltipla de órgãos e óbito, podem ocorrer febre, cefaléia, mal-estar, tonturas, mialgia, náuseas, vômitos, dor nas costas e prostração; rubor, infecção conjuntiva e edema periorbital. A febre, depois de 4 dias é seguida por altos índices de viremia, potencializando com isto, a infecção dos mosquitos e, por conseguinte, os índices de transmissão da doença.
Aproximadamente, 15-25% dos infectados evoluem, após uma primeira fase assintomática seguida de leves sintomas de virose e sensação de cura, com insuficiência hepato-renal profunda, icterícia e diátese hemorrágica. Ocorre óbito de 20 - 50% dos casos. Nos casos de sobrevivência, a fase de convalescença é longa e acompanhada de cansaço e fadiga.
“O caso é preocupante e grave. A febre não tem tratamento”, destaca o diretor
do Centro Municipal de Saúde Oswaldo Cruz e professor de saúde pública,
Paulo Machado.
A bióloga da Fiocruz Márcia Chame relacionou o aumento de casos
suspeitos da doença em Minas com a tragédia de Mariana, em 2015. A
hipótese dela tem como ponto de partida a localização das cidades
mineiras que identificaram inicialmente os casos de pacientes com
sintomas da doença. Grande parte dos municípios está na região próxima
do Rio Doce, afetado pelo rompimento da Barragem de Fundão, em novembro
de 2015.
Etiologia
Embora apenas um sorotipo do vírus
amarílico seja reconhecido, há pequenas alterações genéticas entre as
cepas da América e da África que permitem atualmente caracterizar
dois e cinco genótipos, respectivamente, não se sabendo se um é mais
patogênico que o outro.
O
vírus da febre amarela possui o genoma constituído de RNA de fita
simples não segmentado, polaridade positiva, com cerca de 11
kilobases de comprimento. O genoma completo possui 10.862
nucleotídeos que codificam 3.411 aminoácidos. Esse
genoma possui uma única região codificante (ORF) com cerca de 10.233
nucleotídeos que vão codificar a formação das inúmeras proteínas
virais e que é flanqueada por duas regiões não codificantes (NCR) de
tamanho variável, sendo uma grande a 3'NCR com cerca de 511
nucleotídeos e uma pequena 5'NCR que possui 118 nucleotídeos. As
regiões não codificantes, como indicativo, não codificam a formação
de proteínas virais, mas são importantes para a regulação e expressão
do vírus.
O
vírion ou nucleocapsideo mede cerca de 25-40nm de diâmetro e é
envolvido pelo envoltório bilaminar de natureza lipoproteica
conhecido como envelope e que é originário da célula hospedeira. A
partícula íntegra (vírion mais envelope) mede cerca de 40-50nm.
A região ORF do RNA viral expressa a síntese de três proteínas
estruturais (prM, E e C) e sete não estruturais (NS1, NS2A, NS2B,
NS3, NS4A, NS4B e NS5) cujas propriedades físico químicas e funções
biológicas encontram-se resumidas na tabela abaixo.
(Fonte: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003)
Fonte da imagem: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003
DIAGNÓSTICO
Exames específicos:
o diagnóstico definitivo da febre amarela pode ser feito
utilizando-se métodos virológicos (isolamento do vírus em cultura de
tecidos), identificação de antígenos virais e do RNA viral
e métodos sorológicos - dosagem de anticorpos específicos pelo
método de IgM-ELISA que captura anticorpos IgM em ensaio enzimático ou conversão sorológica em testes de inibição da hemaglutinação.
Faz-se o isolamento do vírus em diferentes sistemas: camundongos
recém nascidos ou cultivo celular (células VERO, clone C6/36). Após a
inoculação da amostra suspeita, obtém-se evidências da replicação
viral em torno do 5° ao 7° dias de cultura. Ao isolar-se a amostra
identifica-se o vírus em testes de imunofluorescência indireta
usando-se anticorpos monoclonais ou alternativamente mediante testes de
fixação do complemento.
Os
métodos sorológicos que identificam IgM específica, como é o caso do
IgM-ELISA, podem fornecer o diagnóstico presuntivo rápido em uma
amostra sorológica, se a mesma for obtida a partir do 5° dia de
doença. A presença de IgM decorre de infecção recente (2-3 meses) ou
corrente (atual), daí porque cumpre-se obter a história clínica
completa para a boa interpretação do resultado laboratorial. Vale
lembrar que a vacinação anti-amarílica também induz a formação de IgM
e, por isso, importa conhecer os antecedentes vacinais do caso
suspeito. Quando o paciente sobrevive, comparam-se os
resultados sorológicos das amostras aguda e convalescente. Títulos de
anticorpos aumentados 4 vezes ou mais na amostra convalescente em
comparação aos títulos da amostra da fase aguda, depõem a favor de
infecção recente pelo vírus amarílico.
Nos
casos fatais em que não se dispõe de sangue para sorologia e a
pesquisa de vírus resultou negativa ou prejudicada deve-se procurar
antígenos específicos pela técnica de imunohistoquímica em tecidos
hepáticos ou evidenciar o genoma viral por RT-PCR do sangue (células e soro) e fígado.
(Fonte: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003)
Fonte da imagem: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003
Raramente outros tecidos se mostram positivos. A identificação do
genoma viral, quando utilizada com critério, representa opção
esclarecedora nos casos indefinidos por má conservação dos espécimens
ou nos casos em que os resultados sorológicos permaneceram
inconclusivos.
O combate à doença, em princípio, requer as mesmas medidas para as arboviroses, adotando políticas de saúde pública, como vacinação (anti-amarílica mediante aplicação da vacina 17D) e controle de vetores, e políticas públicas pautadas na incessante conscientização da população em eliminar radicalmente os focos de criadouros dos mosquitos.
Referências
WASSERMAN S, Tambyah PA, Lim PL. Yellow fever cases in Asia: primed for an epidemic. Int J Infect Dis. 2016 Jul;48:98-103.
Gelani, F. Jornal do Brasil - http://www.jb.com.br/pais/noticias/2017/01/29/especialista-alerta-para-risco-de-reurbanizacao-da-febre-amarela/?from_rss=pais
VASCONCELOS, PFC. Febre amarela. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2003
